Inlichtingenformulier (scan en mail svp uw salarisstrook naar info@stalman.nl)

dossiernummer

naam

uw telefoonnummer

uw e-mailadres

uw inkomstenbron

datum betaling loon/uitkering

naam/adres werkgever

tel. nummer werkgever

naam partner

naam/adres werkgever

tel. nummer werkgever

aantal kinderen

uitkering

soort uitkering

naam uitkerende instantie

registratienummer

sofinummer

bankrekeningnummer

UITGAVEN/LASTEN (bedragen per maand - omrekenen)		INKOMSTEN (bedragen per maand - omrekenen)

huur/hypotheek	€	zelf, netto	€
energie (g/l/w)	€	partner, netto	€
telefoonkosten	€	kinderbijslag	€
autokosten	€	andere inkomsten
abonnementen	€	- alimentatie	€
ziektegeld	€	- vakantiegeld	€
school/studiegeld	€	- gratificatie	€
huishoudgeld	€	- kostgeld kind.	€
premies verzekeringen	€	- subsidie	€
andere uitgaven	€	- huurtoeslag	€
		- zorgtoeslag	€
		- diversen	€
	+		+
totaal uitgaven	€	totaal inkomen	€

OVERZICHT OVERIGE SCHULDEN		AFLOSSING(EN) PER MAAND

belasting(fiscus)	€	belasting(fiscus)	€
	€		€
	€		€
	€		€
	+		+
totaal	€	totaal	€


Uw voorstel tot aflossing van de dossierschuld, per maand			€

Naar waarheid ingevuld op

19-05-2012